Руководство по лечению килевидной грудной клетки

Оригинальный файл находится тут

Американская ассоциация детских хирургов

8 августа 2012 г. — Утверждено Советом управляющих APSA

Резюме

Данное руководство является набором рекомендаций для оказания помощи детскими хирургами и педиатрами при оценке и лечении детей с килевидной грудной клеткой.
Рекомендации являются результатом всестороннего систематического изучения
медицинской литературы и экспертного заключения относительно pectus carinatum. В качестве ориентира эти рекомендации не должны вытеснять клиническое суждение лечащего врача и не должны применяться в качестве единственного общего протокола для каждого ребенка с килевидной грудной клеткой.

Определение

Килевидная грудная клетка (Pectus carinatum) это деформация передней стенки грудной стенки, при которой отмечается выступ (протрузия) грудины и связанная с ней выпуклая деформация смежных реберных хрящей. Наиболее распространенными являются хондрокорпоральный и хондроманубриальный вид деформации.
Хондрокорпоральная деформация (по типу «куриной груди») представляет выпячивание реберных хрящей с деформацией тела грудины, которая может быть также симметричной и асимметричной по конфигурации. Более редкий хондроманубриальный тип представляет собой выпячивание рукоятки грудины и прилежащих ребер 1, 2

Клиническая картина

Килевидная грудная клетка (Pectus carinatum) встречается чаще у лиц мужского пола с соотношением 4: 1. (3)
Деформация иногда может присутствовать с раннего детства, но часто она может не проявляться до полового созревания, когда данная деформация проявляется и прогрессирует во время быстрого роста. Pectus carinatum может присутствовать с симптомами или без них. Симптомы могут включать в себя непереносимость физических упражнений, боль в груди, болезненность грудной клетки, одышку, сердцебиение или свистящее дыхание.4, 5, 6, 7, 8
У детей с выраженной деформацией грудной клетки, в связи с наличием косметических и психосоциальных аспектов, родители часто самостоятельно (ищут) обращаются за медицинской помощью.9
Существует частая ассоциация килевидной деформации грудной клетки со сколиозом, несколько реже с врожденными пороками сердца, синдром Марфана и другими соединительнотканными заболеванями 10, 11, 12, 13, 14

Существуют данные о том, что у взрослых, у которых не было проведена хирургическая реконструкция грудной клетки в детстве, часто сохраняются симптомы, связанные с воронкообразной грудной клеткой.15, 16, 17

Хирургическое лечение для Pectus Carinatum

У пациентов с выраженной килевидной деформацией грудной клетки (pectus carinatum) которая сопровождается симптомами лечение может проводится с использованием консервативного и оперативного метода лечения, поскольку оба эти метода восстанавливают функцию и облегчают симптомы. Когда операция проводится при наличии симптомов и функциональных нарушений – это реконструктивная операция, а не косметическая, в соответствии с определением как это определено Американской медицинской ассоциации, т.к. «такие операции выполняются для улучшения функции, но также могут быть выполнены для нормализации внешнего вида пациента».18, 19

Обзор вариантов лечения Pectus Carinatum

Существуют различные техники хирургической реконструкции для pectus carinatum.
Используются как оперативные, так и консервативные методы лечения килевидной грудной клетки

1. Консервативное лечение, с применением ортопедических устройств обеспечивающих динамическую компрессию грудной клетки, показала эквивалентные результаты по сравнению с хирургическим методом лечения для определенной группы пациентов с с pectus carinatum.20, 21, 22, 23
2. Хирургическое лечение, а именно открытая техника, включающая резекцию деформированных хрящей с или без пересечения (остеотомии) грудины является ведущей хирургической техникой лечения килевидной деформации грудной клетки на протяжении поледних нескольких десятилетий.24, 25, 26
3. Минимально инвазивные торакоскопические хирургические техники с и без резекции деформированных реберных хрящей были недавно разработаны и показали отличные результаты.27, 28, 29, 30, 31, 32

Рекомендации

1. Для ребенка, у которого диагностирована килевидная деформация грудной клетки (pectus carinatum), должна быть проведена оценка на наличие сколиоза 33, 34.С учетом клинической картины, может быть дополнительно проведена оценка на наличие врожденных заболеваний сердца и синдрома Марфана 35
2. Должна быть проведена оценка симметричости грудной клетки, степени ротации грудины и наличие сопутствующей воронкообразной грудной клетки.36
3. Компьютерная томография, является не обязательной, но может быть полезной в хирургическом планировании и оценке степени деформации у ребенка со значительной килевидной деформацией (pectus carinatum).20, 37, 38, 39
4. У детей в препубертатном периоде, допустимым является наблюдение, для оценки скорости прогрессирования деформации, что позволяет выбрать оптимальный метод лечения. На данный момент отсутствуют доказательные данные, однако по мнению экспертов, оптимальное время для проведения хирургического лечения должно быть индивидуализировано, и как правило, вмешательство откладывают до практически полного окончания периода активного роста 40
5. Консервативное лечение с испльзованием компрессирующих ортопедических устройст — это обычно первая линия терапии, т.к. она не исключает возможности последующего оперативного лечения. Для подходящих кандидатов консервативное лечение может позволить предотвратить ухудшение деформации грудной клетки и часто приводить к длительной коррекции деформации. Консервативное лечение часто эффективно в пребуретатном периоде у детей, чья грудная клетка достаточно эластична. По мнению экспертов, не поддающаяся коррекции деформация грудной клетки или выраженная асимметтричная форма килевидной дефомрации с сопутствующей воронкообразной дефомраций, может плохо поддаваться консервативному лечению . 36, 41, 42, 43
6. Техники открытые хирургических вмешательств — это приемлимая техника коррекции в руках опытных хирургов. 24, 25, 26
7. Торакоскопические реконструктивные техники и другие малоинвазивные методы приемлемы для некоторых детей, при наличии соответствующих навыков и опыта у хирурга. 27, 28, 29, 30, 21, 32
8. Следует воздерживаться от хирургическо реконструкции килевидной деформации грудной клетки у детей в возрасте 5 лет и младше, из-за высокого риска нарушения нормального роста грудной клетки с последующим его ограничением. 44,45, 46
9. Согласно мнению экспертов, требуется динамическая оценка формы грудной клетки у детей, которым проведено консервативное или хирургическое лечение килевидной грудной клетки до окончания подросткового периода. Это диктуется тем, что рост ребер, хрящей и линейный рост тела могут приводить к последующими постоянными изменениями формы грудной клетки даже в отдаленном периоде

Список литературы

References
1 Ravitch MM. The chest wall. In: Welch KJ, Randolph JG, Ravitch MM O’Neill JA, and Rowe
MI. editors. Pediatric Surgery 4th Edition. New York (NY) 1986. 578-561.

2 Haje SA, Harcke HT, Bowen JR. Growth disturbance of the sternum and pectus deformities:
imaging studies and clinical correlation. Pediatr Radiol 1999; 29:334-341.

3Shamberger RC, Welch KJ. Surgical correction of pectus carinatum. J Pediatr Surg 1987;
22:48-53.

4 Welch KJ and Vos A. Surgical correction of pectus carinatum (pigeon breast). Jour Pediatr
Surg. 1973; 8:659-667.

5 Golladay ES and Golladay GJ. Chest wall deformities. Indian Jour Pediatr 1997; 64:339-350.
6 Fonkalsrud EW and Beanes S. Surgical management of pectus carinatum: 30 years’ experience.
World Jour Surg 2001; 25:398-403.

7 De Souza Coelho, M, De Souza Fonseca Guimaraaes, P. Pectus carinatum. J Bras Pneumol.
2007; 44(4):463-474.

8 Fonkalsrud EW, Mendoza J. Open repair of pectus excavatum and carinatum deformities with
minimal cartilage resection. Am Jour Surg 2006; 191:779-784.

9 Steinmann C, Krille S, Mueller A, Weber P, Reingruber B. Martin A. Pectus excavatum and
pectus carinatum patients suffer from lower quality of life an impaired body image: a control
group comparison of psychological characteristics prior to surgical correction. Eur Jour CardioThorac Surg 2011 40:1138-1145.

10 Shamberger RC, Welch KJ, Castaneda AR, Keane JF, Fyler DC. Anterior chest wall
deformities and congenital heart disease. Jour Thorac Cardiovasc Surg 1988 96:427-432.

11 Blanco FC, Elliott ST, Sandler AD. Management of congenital chest wall deformities. Sem in
Plastic Surg 2011 25(1): 107-116.

12 DePaepe A, Devereus BB, Dietz HC et al. Revised diagnostic criteria for the Marfan syndrome.
Am J Med Genet 1996; 62:417-426.

13 Willekes CL, Backer CL, Mavroudis C. A 26 year review of pectus deformity repairs,
including simultaneous intracardiac repair. Ann Thorac Surg 1999; 67:511-518.

14 Chidambaram B, Mehta AV. Currarino-Silverman syndrome (pectus carinatum type 2
deformity) and mitral valve disease. Chest 1992: 102:780-782.

15 Mansour KA, Thourani VH, Odessey EQ, Durham MM et al. Thirty-year experience with
repair of pectus deformities in adults. Ann Thorac Surg 2003; 76:391-395.

16 Fonkalsrud EW, DeUgarte D, Choi E. Repair of pectus excavatum and carinatum deformities
in 116 adults. Ann Surg 202 236(3):304-314.

17 Jaroszewski DE, Fonkalsrud EW. Repair of pectus chest deformities in 320 adult patients: 21
year experience. Ann Thorac Surg 2007; 84:429-433.

18 Medicare Benefits Manual (Pub 100-2), Chapter 16, 120- Cosmetic Surgery

19 American Medical Association, 1989 House of Delegates, Policy Statement H-475.992.
Definitions of “Cosmetic” and “Reconstructive” Surgery. Chicago: American Medical
Association.

20 Egan, JC, DuBois JJ, Morphy M, Samples TL, Lindell B. Compressive orthotics in the
treatment of asymmetric pectus carinatum: a preliminary report with an objective radiographic
marker. J Pediatr Surg 2000; 35:1183-1186.

21 Haje SA, Bowen JR. Preliminary results of orthotic treatment of pectus deformities in children and adolescents. J Pediatr Orthop 1992; 12:795-800.

22 Stephenson JT, DuBois J. Compressive orthotic bracing in the treatment of pectus carinatum:
the use of radiographic markers to predict success. J Pediatric Surgery 2008: 43, 1776-1780

23 Banever GT, Konefal SH, Gettens K, Moriarty K. Nonoperative correction of pectus carinatum
with orthotic bracing. J Laparoendosc and Adv Surg Tech 2006; 16(2):164-167.

24 Fonkalsrud EW, Anselmo DM. Less extensive techniques for repair of pectus carinatum: the
undertreated chest deformity. J Am Coll Surg 2004 1998:898-905.

25 Shamberger RC. Congenital chest wall deformities In Grosfeld JL, O’Neill JA, Fonkalsrud
EW, and Coran AG editors. Pediatric Surgery. 6th Edition Philadelphia (PA) 2006. 904-905.

26 Davis JT, Weinstein S. Repair of the pectus deformity: results of the Ravitch approach in the
current era. Ann Thorac Surg 2004; 78:421-426.

27 Poullis,M. Modified Nuss repair for pectus carinatum. Interactive CardioVascular and
Thoracic Surgery 2010; 11:221-222.

28 Schwabegger AH, Jeschke J, Scheuetz T, Del Frari B. Refinements in pectus carinatum
correction: the pectoralis muscle split technique. J Pediatr Surg 2008; 43:771-774.

29 Abramson H, D’Agostino J, Wuscovi S. A 5-year experience with a minimally invasive
technique for pectus carinatum repair. J Pediatr Surg 2009; 44:118-124.

30 Varela P, Torre M. Thoracoscopic cartilage resection with partial perichondrium preservation
in unilateral pectus carinatum: preliminary results. J Pediatr Surg 2011; 46:263-266.

31 Kim S, Idowu O. Minimally invasive thoracoscopic repair of unilateral pectus carinatum. J
Pediatr Surg 2009; 44:471-474.

32 Schaarschmidt K, Kolberg-Schwerdt A, Lempe M and Schlesinger F. New endoscopic
minimal access pectus carinatum repair using subpectoral carbon dioxide. Ann Thorac Surg 2006;
81:1099-1104.

33 Golladay ES. Pectus carinatum and other deformities of the chest wall. In: Ziegler MM,
Azizkan RG, Weber TR, editors. Operative pediatric surgery. New York (NY): McGraw-Hill;
2003; 269-277.

34 Goretsky MJ. Kelly RE, Croitoru D, Nuss D. Chest wall anomalies: pectus excavatum and
pectus carinatum. Adolesc Med 2004; 15:455-471.

35 Ha HI, Seo JB, Lee SH et al. Imaging of marfan syndrome: multisystemic manifestations.
Radiographics 2007 27: 989-1004.

36 Frey AS, Garcia VF, Brown RL, Inge TH, Ryckman FC, Cohen AP, et al. Nonoperative
management of pectus carinatum. Jour Pediatr Surg. 2006; 41:40-45.

37 Calloway EH, Chotani AN, Lee YZ, Phillips JD. Three-dimensional computed tomography for
evaluation and management of children with complex chest wall anomalies: useful information or
just pretty pictures? Jour Pediatr Surg. 2011; 46: 640-647.

38 Lawson ML, Barnes-Ely M, Burke BL et al. Reliability of a standardized protocol to calculate
cross-sectional chest area and severity indices to evaluate pectus excavatum. J Pediatr Surg 2006;41(7):1219-1225.

39 Fonkalsrud EW. Surgical correction of pectus carinatum: lessons learned from 260 patients. J
Pediatr Surg 2008 43:1235-1243.

40 Shamberger RC, Nuss D, Goretsky MJ. Surgical treatment of chest wall deformities. In: Spitz
L, Coran AG. Editors. Operative Pediatric Surgery. 6th Edition. London (UK): Hodder Arnold;
2006: 209-226.

41 Kravarusic D, Dicken BJ, Dewar R, Harder J et al. The Calgary protocol for bracing of pectus
carinatum: a preliminary report. J Pediatr Surg 2006 41:923-926.

42 Lee SY, Lee SJ, Jeon CW, Lee CS, Lee KR. Effect of the compressive brace in pectus
carinatum. Eur Jour Cardio-Thorac Surg 2008 34(1):146-149.

43 Haje SA, Haje DP. Overcorrection during treatment of pectus deformities with DCC orthoses:
experience in 17 cases. International Orthopaedics 2006 30:262-267

44 Haller JA, Colombani PM, Humphreis CT, Azizkhan RG et al. Chest wall constriction after
too extensive and too early operations for pectus excavatum. Ann Thorac Surg 1996; 61:1618-
1625.

45 Pretorius ES, Haller JA, Fishman EK. Spiral ct with 3d reconstruction in children requiring
reoperation for failure of chest wall growth after pectus excavatum surgery: preliminary
observations. Clin Imaging 1998 22(2):108-116.

46 Robicsek F and Fokin AA. How not to do it: restrictive thoracic dystrophy after pectus
excavatum repair. Interact Cardio-Vasc and Thorac Surg 2004 3:566-568.