Керівництво з лікування кілеподібної грудної клітки

Американська асоціація дитячих хірургів

Оригінальний файл знаходиться тут

Резюме

Даний посібник є набором рекомендацій для надання допомоги дитячими хірургами та педіатрами при оцінці і лікуванні дітей з кілеподібною грудною кліткою. Рекомендації є результатом всебічного систематичного вивчення медичної літератури і експертного висновку щодо pectus carinatum. Як орієнтир, ці рекомендації не повинні витісняти клінічне судження лікаря і не повинні застосовуватися в якості єдиного загального протоколу для кожної дитини з кілеподібною грудною кліткою.

Визначення

Кілеподібна грудна клітка (Pectus carinatum)

– це деформація передньої стінки грудної клітки, при якій відзначається виступ (протрузія) грудини і пов’язана з нею опукла деформація суміжних ребрових хрящів. Найбільш поширеними є хондрокорпоральний і хондроманубріальний вид деформації. Хондрокорпоральна деформація (по типу «курячої грудки») являє випинання ребрових хрящів з деформацією тіла грудини, яка може бути також симетричною і асиметричною по конфігурації. Більш рідкісний хондроманубріальний тип являє собою випинання рукоятки грудини і прилеглих ребер.

Клінічна картина

Кілеподібна грудна клітка (Pectus carinatum) зустрічається частіше у осіб чоловічої статі з співвідношенням 4:1. Деформація іноді може бути присутня з раннього дитинства, але часто вона може не проявлятися до статевого дозрівання, коли дана деформація проявляється і прогресує під час швидкого зростання. Pectus carinatum може бути присутнім з симптомами або без них. Симптоми можуть включати в себе непереносимість фізичних вправ, біль в грудях, болючість грудної клітки, задишку, серцебиття або дихання зі свистом.
У дітей з вираженою деформацією грудної клітки, в зв’язку з наявністю косметичних і психо-соціальних аспектів, батьки часто самостійно (шукають) звертаються за медичною допомогою. Існує часта асоціація кілеподібної деформації грудної клітки зі сколіозом, дещо рідше з вродженими вадами серця, синдром Морфана і іншими сполучнотканинними захворюваннями.
Існують дані про те, що у дорослих, у яких не було проведено хірургічної реконструкції грудної клітини в дитинстві, часто зберігаються симптоми, пов’язані з воронкоподібною грудною кліткою.

Хірургічне лікування для Pectus Carinatum

У пацієнтів з вираженою кілеподібною деформацією грудної клітки (pectus carinatum), яка супроводжується симптомами, лікування може проводитися з використанням консервативного та оперативного методу лікування, оскільки обидва ці методи відновлюють функцію і полегшують симптоми. Коли операція проводиться при наявності симптомів і функціональних порушень – це реконструктивна операція, а не косметична, відповідно до визначення як це визначено Американською медичною асоціацією, тому що «Такі операції виконуються для поліпшення функції, але також можуть бути виконані для нормалізації зовнішнього вигляду пацієнта».

Огляд варіантів лікування Pectus Carinatum

Існують різні техніки хірургічної реконструкції для pectus carinatum.
Використовуються як оперативні, так і консервативні методи лікування кілеподібної грудної клітки:
1. Консервативне лікування, із застосуванням ортопедичних пристроїв, які забезпечують динамічну компресію грудної клітки, показало еквівалентні результати в порівнянні з хірургічним методом лікування для певної групи пацієнтів з pectus carinatum.
2. Хірургічне лікування, а саме відкрита техніка, що включає резекцію деформованих хрящів з або без перетину (остеотомії) грудини є провідною хірургічною технікою лікування кілеподібної деформації грудної клітки протягом останніх декількох десятиліть.
3. Мінімально інвазивні торакоскопічні хірургічні техніки з і без резекції деформованих реберних хрящів були недавно розроблені і показали відмінні результати.

Рекомендації

1. Для дитини, у якої діагностовано кілеподібна деформація грудної клітки (pectus carinatum), повинна бути проведена оцінка на наявність сколіозу 33, 34. З урахуванням клінічної картини, може бути додатково проведена оцінка на наявність вроджених захворювань серця і синдрому Марфана.
2. Повинна бути проведена оцінка на симетричність грудної клітки, ступеня ротації грудини і наявність супутньої лійкоподібної грудної клітки.
3. Комп’ютерна томографія, є не обов’язковою, але може бути корисною в хірургічному плануванні та оцінці ступеня деформації у дитини зі значною кілеподібною деформацією (pectus carinatum).
4. У дітей у препубертатному періоді, допустимим є спостереження, для оцінки швидкості прогресування деформації, що дозволяє вибрати оптимальний метод лікування. На даний момент відсутні доказові дані, проте на думку експертів, оптимальний час для проведення хірургічного лікування повинно бути індивідуалізоване, і як правило, втручання відкладають до практично повного закінчення періоду активного росту.
5. Консервативне лікування з використанням компресуючих ортопедичних пристроїв – це зазвичай перша лінія терапії, так як вона не виключає можливості подальшого оперативного лікування. Для відповідних кандидатів консервативне лікування може дозволити запобігти погіршенню деформації грудної клітки і часто призводити до тривалої корекції деформації. Консервативне лікування часто ефективно у препубертатному періоді у дітей, чия грудна клітка досить еластична. На думку експертів, не піддається корекції деформація грудної клітки або виражена асиметрична форма кілеподібної деформації з супутньою воронкоподібною деформацією, може погано піддаватися консервативному лікуванню.
6. Техніки відкритих хірургічних втручань – це прийнятна техніка корекції в руках досвідчених хірургів.
7. Торакоскопічні реконструктивні техніки та інші малоінвазивні методи прийнятні для деяких дітей, при наявності відповідних навичок і досвіду у хірурга.
8. Слід утримуватися від хірургічної реконструкції кілеподібної деформації грудної клітки у дітей у віці 5 років і молодше, через високий ризик порушення нормального росту грудної клітки з подальшим його обмеженням.
9. Відповідно до думки експертів, потрібна динамічна оцінка форми грудної клітки у дітей, яким проведено консервативне або хірургічне лікування кілеподібної грудної клітки до закінчення підліткового періоду. Це диктується тим, що зростання ребер, хрящів і лінійний ріст тіла можуть призводити до наступних постійних змін форми грудної клітки навіть у віддаленому періоді.

Додаткові відомості щодо лікування кілеподібної грудної клітки Ви зможете знайти на Facebook в групі “Дитячий ортопед”

Питання лікування воронкоподібної грудної клітки висвітлені тут